COORDONNÉES DU STAGIAIRE :
▪ Nom et prénom

▪ Adresse personnelle

▪ Téléphone

▪ E-mail

STATUT & FINANCEMENT DE L'ACTION :
▪ Situation professionnelle (salarié, agent, libéral, demandeur d’emploi) :

▪ Prise en charge de l’employeur
OuiNon
▪ Autre modalité de financement

▪ Justificatif de prise en charge

COORDONNÉES DE L'EMPLOYEUR :
▪ Nom & adresse de l’employeur

▪ Téléphone

▪ Mail

▪ Nom & mail pour la convention

Nom & mail pour les feuilles de présence

INSCRIPTION A L'ACTION SUIVANTE :
▪ Action suivante

▪ Code de la fiche catalogue

▪ Date de l'action (si précisée)

Je confirme que mes données sont exactes :